【摘要】目的:探讨急性心肌梗死(AMI)新发右束支传导阻滞(RBBB)的临床意义及预后。材料和方法:2005 年 1月到 2007 年 5 月住院的 AMI 患者 130 人,根据入院时有无合并新发 RBBB 分为 AMI不伴发 RBBB组及伴新发右束支传导阻滞(RBBB)组。观察两组的临床情况与心血管事件,并随访平均 20.8±7.37月,观察各组患者随访期间的预后。结果:1. AMI伴新发 RBBB 多见于前壁心肌梗死。2. AMI而伴新发 RBBB组住院期间心血管事件发生率 21.88%,不伴新发 RBBB组住院期间心血管事件发生率 9.18%。3. 在AMI 新发 RBBB 患者中 QRS 波宽度<160ms 住院期间心血管事件发生率 17.86%,QRS波宽度≥160ms 住院期心血管事件发生率 55.56%,两组相比有统计学意义。4.两组间随访期间的临床心血管事件无统计学意义。结论:在住院期间,AMI伴新发 RBBB心血管事件发生率明显高于不伴发RBBB,QRS的宽度又会增加其临床心血管事件。因此,AMI伴新发 RBBB的患者可从早期再灌注治疗中获益最大。关键词: 急性心肌梗死;右束支传导阻滞;预后;心肌再灌注中图分类号:R542.22 文献标识码:B文章编号:1004-583X(2010) Prognostic Significance Right Bundle Branch Block During The Early Phase Of Acute Myocardial Infarction Patients 【Abstract】 Objective To evaluate the clinical significance and prognosis of right bundle branch block (RBBB) during the early phase of acute myocardial infraction(AMI ) patients. Methods The 130 hospitalized AMI patients were enrolled. According to with or without new RBBB all there patients were divided into two groups: AMI without RBBB group and AMI with new RBBB group. The clinical course , major cardiovascular events and death in all groups were analyzed. After average 20.8±7.37 months follow-up, major cardiovascular events and death in all groups were analyzed too. Results 1. Incidence rate of major cardiovascular events and death of AMI with RBBB patients (21.88%) has significant difference with AMI without BBB patients (9.18%, P<0.05) duration of hospital. 2. Patients with QRS duration 160 ms had higher Incidence rate of major cardiovascular events and death than those with QRS duration <160 ms (55.56% versus 17.86%, P<0.05).3.In the follow-up period, there was no significant difference incidence rate of major cardiovascular events and death among groups of AMI patients. Conclusion AMI patients with new RBBB have increased incidence rate of major cardiovascular events and death than patients without new RBBB duration of hospital. Increasing QRS duration was associated with increasing incidence rate of major cardiovascular events and death duration of hospital. All of those indicating that AMI patients who have new RBBB might benefit from more aggressive reperfusion therapy. 【Key words】acute myocardial infarction; right bundle branch block; prognosis; reperfusion therapy急性心肌梗死(AMI)患者早期可伴发不同束支传导阻滞,可能提示有不同的临床预后。有些类型的束支传导阻滞常提示大面积的心肌梗死,常伴有泵衰竭、恶性心律失常和高死亡率[1-3],束支传导阻滞(BBB)增加了对 AMI 诊断的难度,而 AMI伴发RBBB患者中长期预后研究较少。本文就我院收住的 AMI患者临床资料进行分析比较,并随访 20.8±7.37 月,探讨 AMI 患者伴发RBBB的临床意义。 1 资料与方法 1.1 病例选择 回顾性分析甘肃省中医院心血管病防治中心2005 年1 月到2007年 5 月住院的AMI患者 130 例, 其中男 102例,女 28例,年龄 46~ 81 岁,平均(61.4±12.5) 岁。入院时间均在 AMI 发病24 小时之内,所有患者都经冠状动脉造影确诊,并且入院后即刻记录心电图显示 ST 段抬高。排除即往有传导阻滞者、合并有肺心病、严重肝肾功能障碍及恶性肿瘤患者。根据 AMI患者有无伴发RBBB将患者分为:AMI不伴发RBBB组与 AMI伴有RBBB两组。 2组性别、年龄等一般资料差异均无统计学意义,具有可比性。1.2 心电图检查和心肌酶的测定 入院后即刻行 18 导联心电图(ECG)检查,抽血测定磷酸肌酸肌酶同工酶(CK-MB) ,每 4 小时1次,直到心肌酶开始有下降。发病 10-12 小时之间抽血测心肌钙蛋白直到开始下降,并记录降值。所有需要溶栓的患者均无禁忌症,并在溶栓开始时后每半小时做一份心电图,共做 6份。心电监护一周,入院后7天每天监测心电图并根据病情随时复查,溶栓期间与入院后第一周出现RBBB为 AMI伴新发RBBB者。心功能评定按 Killips 分级。入院后给予所有患者急性心肌梗死常规药物治疗。 1.3 RBBB的定义 右束支传导阻滞定义: V1、 V2 导联呈 rsr', rsR', 或 rSR'波;QRS 宽度≥0.12s;或者 V1 R 波有切迹并且R波宽度>0.05,而V5,V6 R 波宽度正常,V6 QRS的波群有宽 S波(S波宽度>R 波宽度或S波宽度>0.04 s )[4]1.4 统计学方法 统计学分析,所得数据均用SPSS12.0软件处理,计量资料以均数±标准差 ( ±s)表示,计量资料比较用采用方差分析(one-way ANOVA) 。计数资料比较用 x2检验。P<0.05 为差异有统计学意义。 2 结果 2.1 AMI伴有RBBB的AMI患者心肌坏死标志物TNT峰值比不伴有RBBB组相比有统计学意义(p<0.01)。前壁 AMI合并 RBBB 者 18.5%,下壁AMII合并 RBBB者 3.8%, 发生率差异性具有统计学意义 (p<0.01) 。 可以认为AMI伴 RBBB多发在前壁心肌梗死。RBBB no-RBBB TNT峰值ng/ml 梗死部位(前壁:下壁)0.512±0.158⊿ 0.346±0.20624:5 48:50注:两组间比较:⊿p<0.012.2 住院期间 AMI新发RBBB组患者临床预后 将 AMI患者住院期间发生的心力衰竭、心源性休克、室颤、需要起搏治疗的缓慢性心律失常、再梗、死亡定义为临床心血管事件,观察 AMI新发 RBBB住院期间的心血管事件发生率及 QRS波宽度在 AMI新发 RBBB中的临床意义。AMI新发 RBBB 患者心电图 QRS波宽度均值为 122.4±38.0ms,故将 QRS波宽度≥160ms作为判断患者住院期间预后的界值。在AMI 新发 BBB 患者中 QRS 波宽度<160ms 住院期间心血管事件发生率 17.86%,QRS波宽度≥160ms 住院期心血管事件发生率 55.56%,两组相比有统计学意义。临床心血管事件 无心血管事件 RBBB no-RBBB 7(21.88%) ⊿ 259(9.18%) ⊿ 89注:两组间比较:⊿P<0.05临床心血管事件 无心血管事件QRS波群宽度<160ms 5(17.86%) ⊿ 23(Fisher’s Exact Text)QRS波群宽度≥160ms 5(55.56%) ⊿ 4注:两组间比较:⊿P<0.052.3随访期间 AMI新发RBBB组 临床预后 将AMI患者出院后发生的心力衰竭、心源性休克、室颤、需要起搏治疗的缓慢性心律失常、再梗、死亡定义为心血管事件,随访 20.8±7.37 月。AMI no-RBBB 组患者随访期间心血管事件发生率为13.13%,伴新发 RBBB 组心血管事件发生率18.75%,两组比较无统计学意义。见表 5临床心血管事件 无心血管事件RBBB 6(18.75%) 26no-RBBB 13(13.13% ) 86注:两组间比较:⊿P>0.053讨论 本文就AMI早期伴发RBBB患者作了回顾性分析发现,AMI早期伴发RBBB 患者中,新发 RBBB 组梗死部位与不伴发 RBBB 组相比有统计学意义,AMI早期伴发RBBB 多发在前壁心肌梗死。AMI伴新发 RBBB 在前壁心肌梗死中更常见可能是因为左前降支在间隔支闭塞前,使穿越室间隔的右束支缺血;左束支因其有双束支系统,而在分布上有更多的变异[5],RBBB 的发生意味着范围更大的缺血, 本实验中发现伴有RBBB的AMI患者心肌酶峰值比不伴有RBBB组相比有统计学意义。由于RBBB的心室除极起始向量,改变心肌梗死的病理性Q波及继发性ST段,抵消急性心肌损伤的ST段抬高,使心肌梗死的特征性QRS波群不为之显示,常常贻误临床诊断和治疗措施的实施。本研究发现 AMI 患者伴新发RBBB 住院期间临床事件发生率显著高于不伴新发RBBB 组,两组差异有统计学意义。而有学者研究显示:AMI 患者伴新发 LBBB 一般比 RBBB 发生的晚,但是一旦发生 30 天的死亡率并没有显著性差异[6]。 本研究的结果示 AMI新发 RBBB院内心血管事件更加多发,住院期间的临床预后更差,应高度警惕。Cheuk-Kit Wong 等研究也发现:前壁 AMI 伴新发 RBBB 或溶栓早期新发RBBB是患者死亡的独立危险因素[7]。 有研究表明溶栓后出现 QRS波宽度增大是患者 30 天死亡的一个独立危险因素[8]。本研究 AMI伴新发RBBB患者QRS波群 宽度平均为 122.4±38.0ms,以 160ms 为限作为判断患者院内心血管事件的界线,发现 QRS波宽度≥160ms 与<160ms 组相比有统计学意义。应监测近期 AMI患者 QRS宽度。有研究显示 AMI 伴发心源性休克的病人接受急诊的血管再灌注治疗可以受益[9]。本研究所有病例随访 20.8±7.37 月,我们发现随访期间, AMI伴新发RBBB 与不伴新发 RBBB 组相比无统计学意义。这些结果提示积极的院内血管再通治疗有可能对患者院内预后影响不大,而有可能使 AMI伴新发RBBB患者比不伴AMI伴新发RBBB长期更加受益(有待进一步研究)。参考文献:[1] Antonio Melgarejo-Moreno, MD, PhD; Jose Galcerá-Tomás, MD, PhD; Arcadio García-Alberola, MD, PhD; Mariano Valdés-Chavarri, MD, PhD; Francisco J. Castillo-Soria, MD; Enrique Mira-Sánchez, MD; Javier Gil-Sánchez, MD; ; Jose Allegue-Gallego, MD, PhD. ncidence, Clinical Characteristics, and Prognostic Significance of Right Bundle-Branch Block in Acute Myocardial Infarction. A Study in the Thrombolytic Era. Circulation. 1997;96:1139-1144. [2] Hisham M. Wagdy, MD; David Hodge, MSc; Timothy F. Christian, MD; Todd D. Miller, MD; ; Raymond J. Gibbons, MD. Prognostic Value of Vasodilator Myocardial Perfusion Imaging in Patients With Left Bundle-Branch Block . Circulation. 1998;97:1563-1570. [3] RA Freedman, EL Alderman, LT Sheffield, M Saporito, and LD Fisher. Bundle branch block in patients with chronic coronary artery disease: angiographic correlates and prognostic significance. J. Am. Coll. Cardiol., Jul 1987; 10: 73 - 80. [4] Willems JL, Robles de Medina EO, Bernard R, Coumel P, Fisch C, Krikler D, Mazur NA, Meijler FL, Mogensen L, Moret P, Pisa Z, Rautaharju PM, Surawicz B, Watanabe Y, Wellens HJJ. 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高血压左室肥厚患者血清胰岛素生长因子-1、Ⅲ型前胶原浓度变化及其临床意义探讨concentration changes and the clinical significance of serum insulin-like growth factor-1, procollagen type Ⅲ in Hypertensive patients with left ventricular hypertrophy 【摘要】目的 探讨原发性高血压患者血清胰岛素样生长因子Ⅰ( IGF-Ⅰ) 、PCⅢ水平与左心室肥厚( left ventricular hypertrophy, LVH) 的关系以及血清胰岛素样生长因子Ⅰ( IGF-Ⅰ)与PCⅢ二者之间的关系。方法 采用放射免疫分析方法测定61 例原发性高血压患者和28 名正常人的血清IGF-Ⅰ、PC Ⅲ水平。根据心脏多普勒超声各项参数计算左心室重量指数( left ventricular mass index, LVMI)。用单因素方差分析比较正常对照组、单纯高血压( EH) 组和高血压合并左心室肥厚( EH-LVH)组LVMI、IGF-Ⅰ和PC Ⅲ差别,用Pearson直线相关分析血清IGF-Ⅰ和PC Ⅲ与LVMI 的相关性。结果 EH 组血清IGF-Ⅰ显著高于正照组( P<0.01),EHLVH组血清IGF-Ⅰ显著高于EH 组( P<0.01)与正常对照组( P<0.01);血清IGF-Ⅰ与LVMI 存在正相关( r=0.640, P<0.01)。EH 组血清PC Ⅲ显著高于正照组( P<0.01),EHLVH组血清PC Ⅲ显著高于EH 组( P<0.01)与正常对照组( P<0.01); 血清PC Ⅲ与LVMI 存在正相关( r=0.423, P<0.01),但在EH 组与EHLVH组各组中血清IGF-Ⅰ与PC Ⅲ之间不存在相关性(P>0.05)。结论 1.循环血IGF-Ⅰ、PC Ⅲ水平与高血压及高血压合并左心室肥厚密切相关,表明其参与了高血压病的发生发展,且可能在高血压心肌重构中起到关键性的作用,2. IGF-Ⅰ与PC Ⅲ之间在高血压病的发生发展及高血压心肌重构中没有相关性,提示原发性高血压合并左心室肥厚时,IGF-Ⅰ、PCⅢ这两种体液因子二者是独立作用于心血管系统而发挥其作用。【关键词】胰岛素样生长因子-Ⅰ;PC Ⅲ;原发性高血压;左心室肥厚【Abstract】 Objective To investigate the relationship between insulin- like growth factor-Ⅰ(IGF-Ⅰ)or procollagen type Ⅲ(PC Ⅲ)and left ventricular hypertrophy ( LVH) And the relationship between insulin-like growth factor-Ⅰ(IGF-Ⅰ) and procollagen type Ⅲ( PC Ⅲ) in patients with essential hypertension ( EH). Methods In 28 normal individuals and 61patients with EH, the serum level of IGF-Ⅰ or procollagen type Ⅲ(PC Ⅲ)was measured using radio- linked immunoassay, and left ventricular mass index (LVMI) was calculated based on parameters determined by echocardiography. Differences in LVMI and serum IGF-Ⅰor procollagen type Ⅲ( PCⅢ) among groups of normal controls, patients with EH alone or LVH- complicated EH ( EH- LVH) were analyzed with univariate ANOVA. Pearson′s linear correlation was employed to identify the possible relationship between serum IGF-Ⅰ and LVMI. Results The IGF-Ⅰ level was significantly higher in EH patients than in normal controls (P<0.01), as was in EH- LVH patients than in EH patients ( P<0.01) or than in normal controls ( P<0.01) . The level of IGF-Ⅰ showed positive correlation with LVMI ( r=0.640, P<0.01).The PC Ⅲ level was significantly higher in EH patients than in normal controls (P<0.01), as was in EH- LVH patients than in EH patients ( P<0.01) or than in normal controls (P<0.01) . The level of PC Ⅲ showed positive correlation with LVMI ( r=0.423, P<0.01 .), and the serum IGF-Ⅰwas not correlated with PC Ⅲ in EH group and EH- LVH group(P>0.05).Conclusion 1.The positive correlation between serum’s IGF-Ⅰ or PC Ⅲ and EH or EH-LVH suggests that IGF-Ⅰor PC Ⅲ may be involved in the pathophysiological process of essential hypertension, and probably play a very important role in the development of myocardial remodeling. 2. IGF-Ⅰshowed no correlation in the development of hypertension and myocardial remodeling with PC Ⅲ in EH group and EH- LVH group that suggests that both humoral factor IGF-Ⅰand PC Ⅲmay be play its role in the cardiovascular system as the two independent role in essential hypertension and left ventricular hypertrophy patients.【Key words】insulin-like growth factor-Ⅰ(IGF-Ⅰ); procollagen type Ⅲ(PC Ⅲ); essential hypertension(EHP); left ventricular hypertrophy(LVH)左室肥厚是原发性高血压发病过程中左室重构的重要病理改变,也是加重心血管疾病的独立危险因素,发生率高,有关其发生机制的研究近年来日渐深入,但争议较大。研究发现胰岛素样生长因子-1 (IGF-Ⅰ)、PC Ⅲ对心血管系统具有广泛的影响,IGF-Ⅰ能促进细胞分化和增殖,改变细胞功能,PC Ⅲ参与心肌纤维化的过程,更为重要的是可能参与了高血压左心室肥厚的病理生理过程,但其确切机制和临床意义尚不清楚。因此,二者近年来倍受关注。为此,我们检测了61例高血压患者血清IGF-Ⅰ、PC Ⅲ水平,同时分析高血压左室肥厚患者血清胰岛素生长因子-1、Ⅲ型前胶原浓度变化及其临床意义。1.对象和方法1.1对象 :选择2006 年12月至2007年8 月我院心内科住院原发性高血压患者61 例为研究对象, 61 例高血压患者均符合《中国高血压防治指南(2005年修订版)》高血压诊断标准,其中男性37 例,女性24 例; 年龄37~68岁,平均(54±9) 岁; 其中单纯原发高血压( EH) 26 例, 高血压合并左心室肥厚( EH-LVH) 35 例。健康对照组28 名,均为健康体检者,经病史、体检及实验室检查均正常,其中男性18 名,女性10 名;年龄42~65 岁,平均(54±7) 岁。所有患者均除外继发性高血压、冠心病、心衰、生殖及糖尿病,脑卒中、严重肝、肾病变,并发自身免疫性疾病、肿瘤、胃肠道病患、肥胖(体重指数:男性<25,女性<24)。1.2:方法 所有研究对象均禁食12h,于次日清晨空腹抽取肘静脉血2 ml,高血压组在入院后第2天清晨抽空腹肘静脉血2ml,加入含有400ku/ml抑肽酶和1mg/ml乙胺四乙酸100ul的抗凝管中2小时内以2500r/min离心10分钟,分离血桨后统一编号置入-70℃冰箱待测。用放射免疫法步骤一次性完成胰岛素生长因子-1及Ⅲ型前胶原的检测,药盒由北京华英生物制品研究所提供。1.3心脏超声检查由甘肃省中医院专业技术人员操作,均于入院后2-4天做超声心动图,超声心动仪为美国ACUSON 公司生产XP128彩色超声显像仪,频率探头2.5-4.0Hz.。受试者仰卧位按标准方法取左心长轴切面及心尖五腔切面,于呼气末期测出舒张末期(QRS 波起点) 室间隔厚度( IVST) 、左室后壁厚度(LVPWT) 、左室内径(EDD) ,测量3 个心动周期取均值。根据Devereux 公式计算左室重量(LVM) 和左室重量指数(LVMI) 。LVM=1.04[ ( LVEDd+ IVST + LVPWT)3 –LVEDd3] – 13.6,LVMI = LVM/ 体表面积,以男性LVMI > 125 g/ m2,女性> 120 g/ m2 诊断为左室肥厚[1]。统计学分析,实验所得数据用 ±s 表示,采用t 检验、Pearson直线相关分析进行统计学分析,所得数据均用SPSS12.0软件处理,以P <0.05 具有统计学意义。 2. 结果2.1EH 组、EH 非肥厚组(NLVH)、EH 肥厚组(LVH) 及对照组胰岛素样生长因子Ⅰ( IGF-Ⅰ)、PC Ⅲ、LVMI 变化。与对照组比较:EH 组、EH 非肥厚组(NLVH)、EH 肥厚组(LVH)血清胰岛素样生长因子Ⅰ( IGF-Ⅰ) 、PC Ⅲ明显升高, LVMI亦明显高于正常对照组( P 均< 0.01)。LVH 组与NLVH组比较:LVH 组血清胰岛素样生长因子Ⅰ( IGF-Ⅰ)和PC Ⅲ均明显高于NLVH组( P 均< 0.01),EH 肥厚组(LVH)LVMI高于NLVH 组(P<0.05)。见表1。表1 EH组,NLVH组、LVH组与对照组血清胰岛素样生长因子Ⅰ( IGF- Ⅰ)、PC Ⅲ、LVMI、比较( ±s)对照组 NLVH组 LVH组 (n=28) (n=26) (n=35) IGF-Ⅰ(ug/L) 188.15±25.11 210.37±21.97 229.64±30.10* PC Ⅲ(μg/ L) 57.03 ±17.73 83.29 ±17.67 110.51 ±33.99** LVMI(g/ m2) 93.86 ±14.98 113.73 ±10.12 197.97±40.38*D 注:与对照组比较:NLVH组或LVH组或EH组P均< 0.01;与NLVH组比较:*或**P<均 0.01, *D P < 0.05。2.2 EH 组血清胰岛素样生长因子Ⅰ( IGF-Ⅰ)、PC Ⅲ与LVMI 相关分析。相关分析表明:血清胰岛素样生长因子Ⅰ( IGF-Ⅰ)与 LVMI 呈正相关( r = 0.640, P < 0.01);血清PC Ⅲ与LVMI 呈正相关( r = 0.423,P< 0.01) 。3.讨论近年来,随着分子细胞生物学的发展,高血压病心肌肥厚发生发展机制的研究取得了新进展。高血压病人中约有1/3会出现LVH,部分高血压病人LVH 甚至会先于高血压出现,一些高血压患者尽管血压得到长期有效控制,但LVH 仍出现,可见压力与容量负荷并不是LVH的单一致病因素[2]。目前认为,循环与组织神经内分泌激素在致EH 及并发LVH中起重要作用。一些生长促进因子如IGF-Ⅰ、PC Ⅲ等生物活性物质进入组织间隙,促进成纤维细胞合成胶原,促进心肌细胞肥大。3.1 IGF-Ⅰ是属于胰岛素家族的一类多肽,是一种多功能细胞增殖调控因子,其化学结构与胰岛素原类似而得名。主要作用是促进组织生长发育和参与机体代谢活动。IGF-Ⅰ的生理作用相当广泛, 且持续时间从胚胎直到动物死亡。作为合成激素其作用包括参与糖类、蛋白质和核酸的合成代谢,但其主要作用是作为刺激因子与其他细胞周期刺激因子一起使细胞进入细胞活动周期,促进细胞的有丝分裂,刺激RNA、DNA合成以及细胞的增殖,IGF-Ⅰ可增加心肌细胞的DNA 合成和蛋白质合成,减少蛋白的降解,并参与新生心肌纤维的增殖, 在成熟心肌细胞中也具有加强心肌纤维生长、促进发育的功能。近年来研究表明,IGF-Ⅰ在血压及左心室肥厚的发生、发展中起到了至关重要的作用,但其结论不一。有研究表明[3], 循环血IGF-Ⅰ水平与血压水平呈正相关,特别是心肌肥厚患者更加明显。本研究发现,EHP患者血清IGF-Ⅰ水平显著高于健康人,EHP合并LVH患者血清IGF-Ⅰ高于不伴有LVH的单纯高血压患者。说明IGF-Ⅰ参与了高血压以及高血压合并左心室肥厚的发生、发展,提示循环血胰岛素样生长因子-1与高血压程度及左心室肥厚程度呈正相关,同时也是反映高血压病情严重程度及并发症严重程度的敏感指标。卜培莉等[4]的研究结果也证明了这一点,并提示IGF-Ⅰ在左室肥厚的发生发展中发挥了重要的作用。这可能是IGF-Ⅰ作为促进因子,刺激细胞从G1 期进入S期,从而促进血管平滑肌细胞、内皮细胞增殖,最后导致血管腔狭窄,血管狭窄又造成后负荷加大,在压力负荷的刺激下IGF-Ⅰ分泌增加,与受体结合后又可促进细胞有丝分裂,增加DNA、RNA 和蛋白质的合成及原癌基因的表达,加速或促进LVH的发生[2,5],IGF-Ⅰ能通过有丝分裂原激活的蛋白激酶途径上调血管紧张素Ⅱ1 型受体基因表达,增加收缩血管与醛固酮释放作用;IGF- Ⅰ还能促进培养的血管平滑肌细胞血管紧张素原的生成[6,7],从而促进了高血压及心肌重构的发生。作为一种生长因子,IGF-Ⅰ能够促使细胞通过细胞周期S1 期及分裂期,促进细胞的有丝分裂,呈剂量依赖性地增加血管平滑肌细胞(VSMC) 数目,并加快了VSMC 增殖进程。另外,IGF-Ⅰ促进了弹性蛋白和胶原蛋白合成增加,同时发现胶原α1mRNA 水平也相应增加,提示IGF-Ⅰ对于慢性高血压状态下血管壁重塑有着促进作用[8,9]。总之,IGF-Ⅰ不仅影响高血压血管壁重塑,而且促进VSMC 的收缩功能,从而引起血压升高。此外,IGF-Ⅰ还具有长期的促细胞分化和增殖的效应,参与高血压左室肥厚形成的病理生理过程。3.2 然而,IGF-Ⅰ并不是高血压病的独立致病因素,血管内皮细胞通过代谢、生成、激活、释放各种血管活性物质而在循环系统中调节心血管功能。大量研究表明:心肌细胞外基质( ECM) 不成比例的过度积聚,与高血压LVH 的病理生理过程密切相关。心肌心肌细胞外基质( ECM)由胶原、纤粘连蛋白、层粘连蛋白及弹性蛋白、蛋白聚糖等组成,其中主要成分是胶原。胶原基质内的主要结构蛋白为I 型和Ⅲ型胶原,I 型胶原占胶原总量的85 %,有较大的张力,伸展回弹性小,主要聚合成粗纤维网;Ⅲ型胶原占11 %,有较大的伸展回弹性形成细纤维网,与I 型胶原纤维相伴存在,共同在维持心脏结构和功能的完整性方面起着重要作用,它有助于心肌细胞产生直接的收缩力和心室被动伸展。在生理状态下,细胞外基质(ECM)的合成与降解处于动态平衡。一旦平衡失调,降解减少和(或)合成增多,则可致间质纤维化和血管周围纤维化,从而使心肌僵硬度增加。因此,建立一种检测心肌纤维化的无创而又特异的生化方法很有必要。目前,用Ⅲ型胶原来反映心肌细胞外基质(ECM)的增加,作为评价心肌纤维化的方法已获得较为理想的结果。认为血清PCⅢ浓度升高可能是EH 患者心室Ⅲ型胶原合成增加的标志[10]。本研究发现,EH组患者无论有无LVH,其PCⅢ的血清水平均较正常对照显著增高,其增高程度以LVH 组为甚( P <0.01)。相关分析表明:PCⅢ 与LVMI 呈正相关关系,说明EH 患者存在Ⅲ型胶原合成增加,且在LVH发生之前,即已出现胶原的堆积,左室重量增加;在LVH 发生后,随着血中胶原的增加,LVMI 增高更明显,提示:胶原增生活跃,不成比例的过度积聚,是造成EH 患者心肌纤维化、心肌肥厚、僵硬度增加,促进心功能异常的原因。3.3本研究发现,在原发性高血压及其合并左心室肥厚时,循环血IGF-Ⅰ与PCⅢ之间不存在相关性。提示:原发性高血压合并左心室肥厚时,IGF-Ⅰ、PCⅢ这两种体液因子二者是独立作用于心血管系统而发挥其作用。IGF-Ⅰ通过促进心肌细胞的分裂和增加血管平滑肌细胞的数目来参与高血压左心室肥厚的形成。血清PCⅢ有可能是EH 患者或EH-LVH患者心肌细胞外基质胶原合成增加的标志,同时也是血管纤维化的标志[10]。综上所述,循环血IGF-Ⅰ、PCⅢ与高血压以及高血压合并左心室肥厚的关系十分密切。因此,通过测定循环血IGF- Ⅰ、PCⅢ水平,能使我们进一步了解高血压病患者靶器官受损情况,从体液因子的角度更好地理解高血压病的发病机制,从而更有效地预防靶器官受损, 提高原发性高血压病患者的生活质量。参考文献1 王静,段春林。国人正常左室质量指数的探讨(摘要) 。 中华心血管病杂志,1996, 24(3): 2331 Wang jing, Duan CL. Normal left ventricular mass index of Chinese people (Abstract). Chinese Journal of cardiovascular disease. 1996,24(3):233. Chinese2 黄顺伟,高修仁,唐可京.原发性高血压患者循环中IGF- Ⅰ水平与心肌肥厚的研究[J].中国病理生理杂志,2005,21(4):496-499.2 Huang SW, Gao XR, Tang KJ. Study of relation between concentration level of IGF-Ⅰ in circular blood of Patients with essential hypertension and Myocardial hypertrophy[J]. Chinese Journal of pathophysiology. 2005,21(4):496-499. Chinese3 Jiang X, Srinivassan SR, Dalferes ER, et al. Plasma insulin-like growth factor-1distribution and its relation to blood pressure in adolescents :the Bogalusa Heart Study. Am J Hypertension , 1997 ,10(7pt1) :714-719。4卜培莉,王淑贞,张运,等. 高血压病患者血清胰岛素样生长因子与左室肥厚的关系. 中华心血管病杂志,2000 ,28 (3) :184.4 Bo PL,Wang SZ,Zhang yun, et al. the relationship between serum insulin- like growth factor-Ⅰand left ventricular hypertrophy in patients with essential hypertension. Chinese Journal of cardiovascular disease. 2000 ,28 (3) :184. Chinese5 REN J, SAMSON WK, SOWERS JR, insulin-like growth factor-1 as a cardiac hormone: physiological and pathophysiological implications in heart disease[J].J Mol cell cardiol,1999,31(11):2049-2061.6 muller C, Reddert A, Wassmann S, et al. Insulin like growth factor induces up- regulation of AT (1) - receptor gene expression in vascular smooth muscle cell. Rinin Angiotensin Aldosterone Syst, 2000, 1(3) :273- 2777 Kamide K, Hori MT, Zhu JH, et al. Insulin and insulin like growth factor- 1 promotes angiotensinogen production and growth in vascular smooth muscle cell.Hypertension, 2000, 18(8) :1051- 1056.8 Saneshige S, Shigehiro K.Effect of insulin and insulin- like growth factor- 1 on vascular smooth muscle cell. Nippon Ronen Igakkai Zasshi, 1997, 34(7) : 548- 554.9 Touyz RM, Schiffrin EL, Growth factor mediate intracellular signaling in vascular smooth muscle cells through protein kinase Clinked pathways.Hypertension, 1997, 30(6) :1440- 1447.10 Diez J, Laviades C, Mayor G, et al. Increased serum concentrations of procal- l agen pep tides in essential hypertension relation to cardiac alterations[J].Circulation, 1995, 91: 1450-1456.
急性心肌梗死早期伴发二尖瓣关闭不全对患者预后影响关闭不全对患者预后影响李永忠【摘要】目的 探讨急性心肌梗死(AMI)患者伴发二尖瓣关闭不全( MR)的临床意义及预后。方法 将两年来我院收治的AMI患者145例分为MR组与no-MR组,又根据梗死部位分为前壁AMI组与下壁AMI组,前、下壁各组又根据是否伴发MR分为:前壁MR组与前壁no-MR,下壁MR组与下壁no-MR组4个亚组。观察各组的临床情况与心血管事件。结果AMI伴有MR组63例,占43.4 %,与不伴有MR相比,其年龄、左心室射血分数(LVEF)、随访终点心血管事件及随访期间心血管事件均具有显著差异性(p<0.05)。下壁心肌梗死与前壁心肌梗死相比,前壁AMI -MR组与下壁AMI -MR组随访终点临床心血管事件具有差异显著性,且该两组间随访期间临床心血管事件具有差异显著性(p<0.05);下壁AMI -MR组与no- MR组两组间的随访终点心血管事件具有显著性差异(p<0.05);前壁AMI组与下壁AMI组两组间终点心血管事件及随访期间临床心血管事件具有显著差异性(p <0.05)。结论AMI患者伴发MR提示预后不良,AMI患者的梗死部位也与患者的预后密切相关。【关键词】急性心肌梗死;二尖瓣关闭不全;预后【Abstract】 Objective To investigate the clinical significance and prognosis of mitral regurgitation (MR) in patients with acute myocardial infarction (AMI).Methods 145 patients with AMI admitted in our hospital in two years were divided into two groups : AMI with MR group and without MR group. According to the spot of myocardial infarction, the AMI group was further divided into four subgroups, anterior wall acute myocardial infarction with MR group, anterior wall acute myocardial infarction without MR group., inferior wall acute myocardial infarction with MR group , inferior wall acute myocardial infarction without MR group. The clinical setting and heart-blood event in all groups were analyzed. Results Among 145 patients , MR was found in 63 patients (43.4 %) . The age, left ventricular injection fraction (LVEF), heart-blood event in follow-up endpoint and in follow-up phase in AMI with MR group were much higher than those in AMI without MR group ( P < 0.05). Compared with inferior wall acute myocardial infarction with MR group , anterior wall acute myocardial infarction with MR group had higher in heart-blood event in follow-up endpoint and in follow-up phase. Moreover, heart-blood event in follow-up endpoint and in follow-up phase in anterior wall acute myocardial infarction group more higher than those in inferior wall acute myocardial infarction group. Conclusion MR with AMI indicated poor prognosis. infarction spots of AMI patients were closely related to the prognosis of patients .【Key words】acute myocardial infarction (AMI); mitral regurgitation (MR); prognosis二尖瓣关闭不全(Mitral regurgitation MR)是急性心肌梗死(acute myocardial infarction AMI)后的一个常见并发症。到目前,它只能从临床症状、体征、导管或超声心动图检查中偶然地发现。乳头肌功能不全及室壁运动障碍被认为是急性心肌梗死后二尖瓣关闭不全的最常见的原因,普遍认为下壁比前壁AMI更容易并发二尖瓣关闭不全。二尖瓣关闭不.全常常伴有严重的心力衰竭和高死亡率[1]。本文对我院2年来收治的急性心肌梗死患者的临床资料进行分析比较,探讨急性心肌梗死后二尖瓣关闭不全的临床意义。1.资料和方法1.1病历选择与分组:回顾性分析我院2005年1月到2007年5月住院的AMI患者145人,其中男性120人,女性25人,平均年龄63.34±12.53岁。入院时间均在AMI发病24小时之内,所有患者都经冠状动脉造影确诊,AMI 的诊断按照《实用内科学》第10版的诊断标准[2],排除既往有二尖瓣关闭不全者、合并严重肺、肝、肾功能障碍和有恶性肿瘤病史者。根据AMI患者有无伴发MR将患者分为:二尖瓣关闭不全(MR)组与无二尖瓣关闭不全(no-MR)组;又根据梗死部位分为:前壁二尖瓣关闭不全(MR)组,前壁无二尖瓣关闭不全(no-MR)组,下壁二尖瓣关闭不全(MR)组,下壁无二尖瓣关闭不全(no-MR)组。1.2心电图与超声心动图检查及心肌酶测定: 患者入院后即刻行18导联心电图(ECG)检查,抽血测定磷酸肌酸肌酶同工酶(CK-MB),每4 小时检测1 次,直至心肌酶开始下降,取最高值作为峰值。所有需要溶栓的患者均无禁忌症,并在溶栓开始时后每半小时做一份心电图,共做6份。心电监护一周,入院前7天每天监测心电图并根据病情随时复查。心功能评定按Killip 分级。入院后给予所有患者急性心梗常规药物治疗。所有病例做超声心动图检查和床旁超身声检查,测定二尖瓣返流面积和流速以及左心室射血分数(left ventricular ejection fraction LV EF),并对二尖瓣返流进行分级,按照其严重程度,分为轻,中或重度分别表示为+,++ ,+++。超声心动仪为美国ACUSON 公司生产XP128彩色超声显像仪,频率探头2.5-4.0Hz.,由甘肃省人民医院心脏彩超室专业技术人员操作。1.3 统计学处理:计量资料以均数±标准差( ±s)做t检验,计数资料用卡方(x2)检验,所得数据均用SPSS12.0软件处理,以P <0.05 具有统计学意义。2.结果回顾性分析我院145例STEMI住院患者,其中男性120例,女性25例,AMI患者伴有二尖瓣关闭不全的其中有63 例,占43.4 %,不伴有MR的患者有82例,占56.6 %。2.1基本情况和干预措施:2.1.1.AMI伴有MR组和AMI不伴有MR组患者的性别构成、糖尿病史、高血压史、吸烟史、高血脂病史、Killip 分级、CK-MB峰值及临床干预措施无显著性差异,只有年龄、下壁梗死、LVEF值两组间具有显著性差异(p<0.05)。见表1表1MR与no-MR组两组间基本情况和干预措施的比较组别 项目MR no- MR(n=63) (n=82)年龄 (岁)男性 例(%)糖尿病 例(%)高血压 例(%)吸烟 例(%)高胆固醇 例(%)killip>I 例(%)梗死部位(前壁:下壁)CK-MB峰值 U/LLVEF %例数溶栓治疗 例(%)PTCA或CABG 例(%)65.59±12.30 61.20±12.14D51(81) 69(84)15(24) 11(13)25(40) 32(39)36(57) 36(44)4(6) 5(6)22(35) 34(41)21:33D 33:351845.47±1251.74 1407.65±1168.0453.38±12.34 55.34±9.62D17(27) 15(18)28(44) 35(43)注:两组间比较:⊿P<0.052.1.2.梗死部位亚组间的年龄、性别构成、糖尿病史、高血压史、吸烟史、高血脂病史、LVEF及临床干预措施都没有显著性差异(P均>0.05)。但killip>I前壁与下壁具有差异显著性(p<0.05)。见表2表2亚组间基本情况与临床干预措施的比较组别项目下壁(68) 前壁(54) MR no-MR MR no-MR 33例(48.5) 35例(51.5) 21 例(38.9) 33例(61.1) 年龄 (岁)男性 例(%)糖尿病 例(%)高血压 例(%)吸烟 例(%)高胆固醇 例(%)killip>I 例(%)CK-MB峰值 U/LLVEF %例数溶栓治疗 例(%)PTCA或CABG 例(%)62.58±11.69 63.80±11.97 66.14±13.02 57.45±13.10 27(81.8) 29(82.8) 18(85.7) 29(87.9) 9 (27.3) 5 (14.3) 6(28.6) 5(15.2) 12(36.4) 13(37.1) 8(38.1) 11(33.3) 19(57.6) 14(40) 12(57.1) 17(51.5) 2(6.1) 2(5.7) 2(9.52) 3(9.1) 3(9.1)D 10(28.6)* 14(66.7)D 17(51.5)* 1806.4±1418.84 1188.8±907.2 1818.4±965.8 1572.4±1346.0 53.48±12.60 56.49±10.0 54.76±11.52 55.18±8.55 9(27.3) 5(14.3) 7(33.3) 10(30.3) 13(39.4) 14( 40) 12(57.1) 18(57.5) 注:亚组间的比较:前壁与下壁各组间killip>I具有差异显著性D或* P<0.052.2住院及随访期间临床心血管事件:将AMI患者住院及随访期间发生的心力衰竭、心源性休克、室颤、需要起搏治疗的缓慢性心律失常、再梗、心源性死亡定义为临床心血管事件。统计AMI患者MR组与no-MR组住院、随访期间及随访终点的心血管事件发生率,分析MR对AMI患者预后的影响。并统计梗死部位亚组间的心血管事件的发生率,分析梗死部位对AMI患者及AMI伴发MRAMI患者的预后影响。随访时间为20.8±7.37月,随访方式有门诊随访与电话随访。随访期间为从病人出院即刻起至随访截止,病人随访终点的界定为从病人住院即刻起至随访截止。2.2.1 AMI伴有MR组和AMI不伴有MR组患者的终点临床心血管事件具有显著性差异(p<0.05),住院期间两组间的临床心血管事件无显著性差异(p>0.05),但其两组间随访期间的临床心血管事件具有显著性差异(p<0.05)。见表3表3 MR与no-MR组两组间临床心血管事件的比较临床心血管事件 无心血管事件 P值随访终点临床心血管事件住院期间临床心血管事件随访期间临床心血管事件MR(63) 30(44.1) 33no- MR(82) 18(21.95) 64 0.001MR(63) 8 (12.7) 55no- MR(82) 7(8.5) 75 0.415MR(63) 22(34.9) 41no- MR(82) 11(13.4) 71 0.002注:MR与no- MR两组间在随访终点与随访期间心血管事件统计中具有显著性差异。2.2.2梗死部位亚组间及亚组间MR组与no- MR组的比较:下壁MR组与no- MR组两组间的随访终点心血管事件具有显著性差异(p<0.05),前壁MR组与下壁MR组随访终点与随访期间临床心血管事件具有差异显著性(p<0.05),其他各亚组间均无显著性差异(p>0.05)。见表4表4梗死部位亚组间及亚组间MR组与no- MR组的比较组别项目下壁 前壁 MR no-MR MR no-MR 33例 35例 21 例 33例 终点心血管事件住院期间临床心血管事件随访期间临床心血管事件10(33.3) 6 (17.1) 18(85.7)△ 10(33.3)△ 2(6.1) 3(8.5) 5(23.8) 3(9.1) 8(24.1)★ 3(8.5) 13(61.9)★ 7(21.2) 注:下壁MR组与no- MR组两组间的随访终点心血管事件具有显著性差异(△p<0.05);前壁MR组与下壁MR组随访终点临床心血管事件具有差异显著性(p<0.05),且该两组间随访期间临床心血管事件具有差异显著性(★p<0.05),2.2.3梗死部位亚组间临床心血管事件的比较:前壁与下壁在随访终点及随访期间的临床心血管事件具有显著差异性(p<0.05),但其两组在住院期间临床心血管事件无显著差异性(p>0.05)。见表5表5梗死部位亚组间临床心血管事件的比较组别项目下壁 前壁 68例 54例 P值终点心血管事件住院期间临床心血管事件随访期间临床心血管事件16(23.5) 28(51.9) 0.0015(7.35) 8(14.8) 0.18511(16.2) 20(37.4) 0.009注:两组间终点心血管事件与随访期间临床心血管事件具有显著差异性、p均<0.053.讨论3.1二尖瓣关闭不全往往在急性心肌梗死过程中形成。举例来说, barzilai等[3]发现在入院时AMI的患者有9 %病人出现二尖瓣关闭不全的杂音,有时AMI的患者有20 %住院病人中出现其杂音。heikkila等[4]描述在55 %的心肌梗死患者在听诊时存在提示二尖瓣关闭不全的杂音,并bhatnagar和yusuf[5]用彩色血流多普勒证实。由莱曼等[6]和tcheng等[7]血管造影研究的报告中分别报道,在梗死数小时内二尖瓣关闭不全的发生率分别为13%和17.9%。在本研究中二尖瓣关闭不全的总的发病率为 43.4% ,是与上述造影研究报告是相似的。二尖瓣关闭不全的病人与无二尖瓣关闭不全的病人相比,平均年龄偏大,左室射血分数(LVEF)降低,年龄和左室射血分数(LV EF)是二尖瓣关闭不全的独立标志[1]。在心肌梗死后二尖瓣关闭不全的人口统计中,已经由Lehmann[6] ,Tcheng[7]和barzilai[3]提出过类似的数据。这一调查结果可能反映了左室功能异常的早期临床效应。乳头肌水平的缺血与疤痕,瓣环的扩张,二尖瓣的粘合导致心室几何学的改变,乳头肌的断裂,瓣环的扩张和收缩功能障碍被认为是MR形成的因素,这些因素是通过瓣叶运动的恶化导致MR的形成。 Mittal等[8]推测,单独的乳头肌功能障碍对于心肌梗死后MR形成的原因是不充分的,潜在的室壁运动异常有可能是MR形成的另外一个必须因素。 3.2早先的研究已强调指出,在缺血性心脏病的患者中,MR的出现在下壁和下后壁心梗的病人中最为突出[9]。这各假设是由于后乳头肌其血液供应特别易受损。在本研究中,在MR的病人中,下壁梗死的优势是可以观察的。 3.3这项研究的其中一个最重要的结果是:AMI伴有MR患者其临床心血管事件明显高于不伴有MR患者。另外在前壁与下壁的亚组中发现,下壁AMI伴有MR患者的心血管事件明显高于下壁AMI不伴有MR患者。现公布的研究表明,无论是体格检查、多普勒超声、或左心室造影发现AMI患者二尖瓣关闭不全的出现,都预示着一个较差的预后。有可能是由于严重的血流动力学负载强加于心肌梗死后血管的结果。Maisel等[10]通过体格检查确定AMI患者的二尖瓣关闭不全,并发现它在AMI病人中有17%的病人存在二尖瓣返流杂音。其1年内的死亡率为18% ,那些无返流杂音的患者1年死亡率为10%。 barzilai等[3]还报告了入院时检测到二尖瓣关闭不全杂音的患者1年的死亡率为36%,无杂音的患者死亡率为15%。AMI患者MR的出现和其较差的预后不是因为在MR病人有一个更大的梗死面积,更重要的是,细微的左心室结构和功能的变化和差别有可能是其特别重要的一个因素。本研究还发现,在住院期间,AMI伴有MR患者与不伴有MR的患者相比,其临床心血管事件无显著差别,这有可能是在住院期间对高危因素和症状强力的处理的结果。但在随访期间AMI伴有MR患者的心血管事件却显著增加;另外在前壁与下壁的亚组中发现,前壁AMI伴有MR患者与下壁AMI伴有MR患者相比,随访期间临床心血管事件明显增加,且前壁AMI患者的临床心血管事件在随访期间明显高于下壁AMI,但它们在住院期间均无明显的差别。说明MR的有害作用基于累进的左心室重构,它需要时间去形成。Perez de IsIa L等[11]等研究发现,AMI伴有MR患者的预后与此后的长期的充血性心力衰竭相关。另外本研究发现,前壁AMI的患者的临床心血管事件明显高于下壁AMI的患者。本研究的结果与朱永军等[12]的研究结果一致。另外前壁AMI的心功能明显壁下壁AMI差。这些结果考虑与以下因素有关:①.前壁心尖区梗死因范围大、室壁薄、易发生梗死扩展,供应前壁的左前降支硬化往往较重,若长期供血较差,心肌壁变薄,造成左心室扩大。造成心功能降低,甚至发生心源性休克。②前壁心肌梗死更易发生恶性室性心律失常。③有研究表明,下壁AMI与前壁AMI相比,由于其受累心肌较少,其住院治疗后预后较好[13]。下壁AMI的心衰发生率也较前壁AMI低,为7.7%~44%[14-16]。综上所述,在AMI的患者中,MR的出现影响着患者的预后,且长期影响远大于短期影响。并且下壁AMI的患者更易出现MR。由于心脏的血管供应和解剖结构前壁AMI患者的心血管事件远高于下壁AMI患者。且远期影响大于近期影响。因此,MR不仅仅是AMI的并发症,它与患者的预后相关,它为心肌梗死后患者的危险分层增加了重要信息;AMI患者的梗死部位也与患者的预后密切相关。参考文献1.Jose′Zamorano*, Leopoldo Perez de Isla, Luc′a Oliveros, Carlos Almer′a,Jose′Luis Rodrigo, Adal′a Aubele, Jose′ Banchs, and Carlos MacayaPrognostic influence of mitral regurgitation prior to a first myocardial infarction, European Heart Journal (2005) 26, 343–3492.陈灏珠,实用内科学.第10版.北京:人民卫生出版社.1999,1239-12443. 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